周国胜医生的科普号

大脑位于颅腔中，在颅腔于大脑之间有一层脑膜叫蛛网膜，蛛网膜与大脑之间的空隙叫蛛网膜下腔，其中充满脑脊液，而大脑就被浸泡在脑脊液内。供应大脑血液的大血管就在蛛网膜下腔中穿行，并且所有的脑神经也从蛛网膜下腔中穿出。当脑血管破裂出血时，血液首先流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然发生的剧烈头痛，严重时会出现昏迷。 医生诊断蛛网膜下腔出血的主要手段是头颅CT，典型的蛛网膜下腔出血的CT表现为下图对于蛛网膜下腔出血，不仅普通人对其认识存在误区，甚至某些医生对其也存在认识误区，主要有以下几点：误区一：蛛网膜下腔出血是神经内科疾病，应该由神经内科治。传统的医学观点认为蛛网膜下腔出血是一种独立的疾病，长期以来都是由神经内科诊治。但是，现代医学已经证实：蛛网膜下腔出血不是一种独立疾病，而是许多种疾病的共同临床表现。其中最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血（见下图），其次是脑血管畸形破裂，少见的原因为脑肿瘤、脑血管异常闭塞症。这些原因都可以通过外科手术得到彻底根治，而内科只能治标不能治本，因此不应该再是内科疾病，而应该是神经外科疾病，理应由神经外科收治。误区二：对于蛛网膜下腔出血的治疗就是治疗头痛，头痛好转就是治疗好了。蛛网膜下腔出血的最主要症状是头痛，即使不治疗，随着出血的消散，头痛自然会减轻。但是出血的原因如果不处理，肯定还会再出血，那时所有的前期治疗将化为乌有。因此，对于蛛网膜下腔出血的病人来说，头痛的好转绝不是病情的痊愈，还需要查清原因并针对原因进行治疗。误区三：蛛网膜下腔出血病人不能转运，只能就地治疗，搬运会引起再出血。治疗蛛网膜下腔出血的关键是防止再出血，而防止再出血的关键是诊断出血原因并处理原因。对于没有没有条件诊断和处理出血原因（主要是脑动脉瘤）的医院来说，所作的治疗并无实际意义，一旦再出血，所有前期的治疗将前功尽弃。所以，与其呆在没有条件的医院等死，不如早期转院求得最及时有效的治疗。而且，并没有证据表明搬运病人会导致再出血，而不处理脑动脉瘤是导致再出血的更本原因。误区四：出血早期不能做脑血管检查。实际上，现在的脑血管检查（脑血管造影）非常安全，不会引起出血的风险，而等待的风险远大于检查的风险，所以应该尽早进行脑血管的检查，查清原因。现在的CTA检查不需要动脉插管，几乎没有风险，可以清晰显示颅内的脑血管和引起出血的脑动脉瘤（见下图） 误区五：介入治疗比开颅手术安全。脑动脉瘤夹闭术需要开颅，其历史将近百年，特别是在显微神经外科技术条件下，该项手术已经几乎成为神经外科常规手术，在有经验的神经外科医生手中，效果非常可靠。其手术原理就是用钛质夹子将动脉瘤颈夹闭，血液将不再流向动脉瘤，也就不会出血了（见下图，具体过程可参见我的手术录像http://6.cn/profile/14536234.html）但是，对于普通人来说，开颅实在是太可怕了，因此倾向于介入治疗。介入治疗不需开颅，创伤确实小，但是并非全能。对于宽颈动脉瘤介入不能实施，而且还会因为血管痉挛的原因可能无法实施。其最大的缺点是远期效果差，据统计5年以后再发率为30％左右。而且，如果病人合并有脑积水、脑内血肿，介入根本无能为力，最终还需要手术处理。在临床中，医生会根据动脉瘤的具体特点、病人的具体情况来选择采用哪种治疗方法，不存在介入比手术安全的现象。本文系周国胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2005年12月16日，对于来自河北涉县的患者姚某来说，可谓是一个不同寻常的日子。因为从此之后，她可以放心地吃饭、刷牙了，困扰她4年之久的三叉神经痛终于被解除了，而解除她的病痛的方法是一种手术：三叉神经微血管减压术。三叉神经痛是一种常见的脑神经疾病，发病率非常高，常见于老年人，表现为面部阵发性的刀割样、针刺样和电击样的疼痛，常常由刷牙、吃饭这些动作所诱发。患这种病的病人非常痛苦，不敢刷牙和进食，给生活带来极大的不便。传统的治疗方法是服用卡马西平（痛痉宁）和封闭疗法，但是长期服用卡马西平有很大的副作用，对肝脏、肾脏和造血系统有较大的危害，病人不能耐受；而封闭疗法一般作用不能持久，而且还遗留面部麻木的问题，甚至冒着眼睛失明的危险。因此长期以来，三叉神经痛没有理想的治疗方法，病人长期生活在痛苦之中。上世纪70年代以来，国外的研究表明：颅内异常血管对三叉神经的压迫是造成三叉神经痛的原因；除此之外，面肌痉挛（表现为面部肌肉不自主地抽动）和绝大多数的高血压也是由于颅内异常血管压迫脑神经引起的。通过手术解除上述压迫可以永久根治这些疾病，而且不留任何后遗症，这种手术就是脑神经微血管减压术。实际上，这种手术并不太复杂，具有显微神经外科手术条件的医院即可开展这项手术，手术的风险也极小。但是，由于国人一贯对外科手术怀有畏惧心理，一般不愿意接受这种手术，使得该项手术在国内的开展很少。通过某种途径，河北涉县的患者姚某慕名来到一附院神经外科求治。经过核磁共振检查，清楚地看到颅内有一异常血管压迫三叉神经。由周国胜副教授主刀，顺利地完成了该院的第一例三叉神经微血管减压术。术后病人面部疼痛立即消失，没有遗留任何后遗症，住院1周后痊愈出院。

2006年3月的一天上午10点钟，河南省滑县一位69岁的李老太太像往常一样在家中操持家务，突然感到一阵前所未有的头痛袭来，猝然倒地，以后再发生什么事情她就不知道了。2个小时之后，家人回家发现了李老太太倒在地上，右侧肢体不能活动，不能言语，陷入昏迷之中，急忙将其送到了县人民医院。经CT检查，发现脑部有大约70毫升的淤血。结合李老太太平常有高血压病史，县人民医院初步诊断为“高血压性脑出血”，准备施行开颅血肿清除术。但是细心的脑外科医生发现：虽然李老太太的出血位于基底节这一高血压性脑出血的好发部位，但是在蛛网膜下腔也有较多的出血，因此不能排除颅内动脉瘤破裂出血的可能。下午3点，县人民医院拨通了第一附属医院神经外科的电话，周国胜副主任立即赶到会诊，认为颅内动脉瘤破裂出血的可能极大，需要脑血管造影才能确诊。周国胜副主任立即和介入中心联系，请求急诊脑血管造影。下午5点钟，救护车载着病危的李老太太风驰电掣地来到第一附属医院，直接到介入中心进行全脑血管造影。在局部麻醉下，一根柔软细长的导管从大腿根部的股动脉一直送到颅内，然后推注造影剂摄片。照片显示：李老太太的左侧颈内动脉和大脑中动脉各有一个动脉瘤，脑出血的罪魁祸首被找到了。因为颅内出血量极大，李老太太已经处于昏迷状态，时间就是生命，不能再等待了！只有急诊手术才有可能挽救病人的生命。虽然周国胜副主任已经在颅内动脉瘤的手术治疗方面具有一定的经验，但是像李老太太这样危重而且同时长有两个动脉瘤的病人还没有遇到过，而且还是急诊手术，不仅手术难度极大，而且很有可能术中大出血导致病人死亡。面对挑战，周国胜副主任果断决定：急诊手术清除血肿，同时尽可能夹闭颅内动脉瘤。晚上9点钟，病人躺到了手术台上；10点钟，病人的颅腔被打开，气氛紧张到了极点，手术室鸦雀无声。在手术显微镜下，周国胜副主任耐心细致地操作。先释放部分血肿和脑脊液，然后分离颈内动脉和大脑中动脉，找到动脉瘤并安全夹闭。此时，所有的人都舒了一口气。随后，颅内血肿被吸除，然后关颅。此时，已经是凌晨2点了。病人被送到病房，严密监护。经过术后的一系列治疗，一周后李老太太睁开了眼睛，认出了家人，并和医生握手表示感谢。三周后，李老太太基本恢复正常，一家人高高兴兴出院。颅内动脉瘤是脑动脉的某个薄弱点在血流的冲击下形成的局部膨出，平时没有任何表现，但是被神经外科界誉为“颅内不定时炸弹”，随时随地可能“爆炸”，发生蛛网膜下腔出血，轻者头痛、偏瘫，重者危及生命。以往医疗界对此病认识不足，一般按照“蛛网膜下腔出血”给予保守治疗，没有进行深入的检查，致使病人反复多次出血直到死亡。颅内动脉瘤只有依靠脑血管造影才能确诊，这项检查安全可靠，检查的风险远远低于等待中再出血的风险，一般应在首次出血后尽早进行。一旦颅内动脉瘤被确诊，就应尽早采取措施将其处理，防止再出血。虽然介入栓塞技术已经基本成熟，而且创伤极小，但是花费昂贵，动辄5万元到10万元，限制了该项技术的普及。手术夹闭颅内动脉瘤是一种传统的方法，已经相当可靠，在目前的显微技术条件下，手术的成功率在90％以上，而且费用不高，一般在2万元到3万元之间。新乡医学院第一附属医院神经外科自2001年开展显微神经外科手术，数年来技术发展突飞猛进，目前每年开展颅内动脉瘤夹闭术150余例，数量和质量在河南省内处于先进水平。图片说明：上图为术前CT，显示颅内血肿和蛛网膜下腔积血；下图为术前造影，显示2个动脉瘤。